Бульбарная дизартрия — это органический неврологический синдром более широкого нарушения, возникающий при повреждении бульбарного отдела ствола мозга.
Затрагиваются ядра черепных нервов IX (языкоглоточного), X (блуждающего) и XII (подъязычного). Эти структуры расположены в продолговатом мозге и обеспечивают двигательную иннервацию ключевых элементов речевого аппарата: языка, мягкого нёба, гортани, глотки. Они же управляют дыханием, глотанием, фонацией и артикуляцией.
Любое нарушение в этой зоне неизбежно затрагивает жизненно важные функции.
Суть бульбарной дизартрии заключается не в том, что человек не выговаривает какие-то звуки и «речь искажена», а в том, что сама передача моторной команды от мозга к исполнительному органу прервана или серьёзно нарушена.
Обратите внимание на место расположения нарушения: это почти верхняя часть шеи, совсем рядом с основанием черепа.
Это не дефект произношения и не расстройство речевого центра.
Центры речи: зоны Брока и Вернике при этом не затронуты, они остаются интактными (неповрежденными). Повреждение лежит ниже, в моторной дуге.
Больной может ясно мыслить, понимать и формулировать речь внутренне, но не может реализовать её вслух.
Процесс чаще всего имеет органическую природу:
- инсульт в области продолговатого мозга,
- опухоль ствола мозга,
- боковой амиотрофический склероз,
- последствия черепно-мозговой травмы,
- нейроинфекции (полиомиелит, энцефалит),
- пост-вакцинальные поражения.
- токсические поражения.
У ряда пациентов при нейродегенеративных заболеваниях, например при БАС, наблюдается прогрессирующее течение.
У других (например, после сосудистой катастрофы — острое или подострое течение.
Неврологические проявления
- В тяжелых случаях, механически это проявляется как полная или частичная парализация иннервируемых мышц.
- Язык становится вялым, обмякшим, малоподвижным или вовсе неподвижным.
- Возникает гнусавость, сиплость, невозможность фонации.
- Снижается контроль над дыханием.
- Нарушено глотание, вплоть до аспирации.
- Рефлексы (глоточный*, мягко-небный**, нижне-челюстной***) резко ослаблены или отсутствуют.
- Часто наблюдается фибрилляция языка, придающая ему червеобразную подвижность в покое.
* Глоточный рефлекс — это защитный безусловный рефлекс, обеспечивающий автоматическое сокращение мышц глотки в ответ на прикосновение к задней стенке глотки или мягкому нёбу. Его задача — предотвратить попадание пищи или жидкости в дыхательные пути. Управляется чувствительными волокнами языкоглоточного нерва (IX пара) и двигательными волокнами блуждающего нерва (X пара). При бульбарной дизартрии рефлекс ослаблен или отсутствует, что повышает риск аспирации.
** Мягко-небный рефлекс — это автоматическое поднятие мягкого нёба в ответ на прикосновение к его поверхности или к задней стенке глотки. Он предотвращает попадание пищи в носоглотку при глотании и участвует в формировании звучной речи. За него отвечают чувствительные волокна IX пары (языкоглоточный нерв) и двигательные: X пары (блуждающий нерв). При бульбарной дизартрии рефлекс снижен или отсутствует, что приводит к носовому оттенку речи и регургитации (регургитация — нарушение нормального тока биологических жидкостей организма, при котором направление их движения становится противоположным обычному) через нос.
*** Нижне-челюстной рефлекс — это безусловный рефлекс, при котором при лёгком ударе по подбородку (при слегка приоткрытом рте) происходит сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей. Он проверяет целостность чувствительных и двигательных волокон тройничного нерва (V пара). В норме: слабо выражен или не вызывается. При бульбарной дизартрии он часто отсутствует, если поражение затрагивает ядра двигательной иннервации.
Место нарушения
При бульбарной дизартрии поражен продолговатый мозг, с ядрами («луковицами» bulbus) IX, X и XII пар черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего и подъязычного.
Эти нервы управляют жизненно важными функциями: глотанием, движением мягкого нёба, голосовыми складками, мышцами языка и глотки.
Это, прежде всего, поражение моторного центра базовых функций жизнеобеспечения.
Здесь формируется базовая моторика человека: фундаментальные движения, обеспечивающие жизненно важные функции: дыхание, глотание, фонацию, мимику, жевание.
Она формируется в стволовых структурах мозга и регулируется через простые рефлекторные дуги.
- Глотание становится опасным: жидкость может попадать в дыхательные пути.
- Речь превращается в слабую, смазанную, гнусавую.
- Язык не двигается или двигается только рефлекторно, и не способен осуществлять произвольные (волевые) движения.
- Мягкое нёбо не поднимается.
- Голос теряет силу. Из-за пареза или паралича голосовых складок наблюдают дисфонию (слабость) или афонию) потерю голоса).
- Страдает и дыхание: короткий вдох, невозможность регулировать выдох, асинхронность между речью и дыханием.
Степени бульбарной дизартрии
| Степень | Характеристика речи | Глотание | Голос | Язык и | артикуляция |
| Лёгкая | Замедленное проговаривание, нечёткая артикуляция | В норме | Ослаблен | Частичная подвижность языка, лёгкое слюнотечение | Пациент способен говорить фразами |
| Средняя | Речь прерывистая, плохо различимая | Трудности при глотании жидкой пищи | Голос слабый, гнусавый | Язык неподвижен или слабо двигается, постоянное слюнотечение | Нарушено дыхание при речи |
| Тяжёлая | Речь отсутствует или невнятные звуки | Нарушено глотание любой пищи, аспирация Требуется питание через зонд | Афония (голос отсутствует | Полный паралич языка, рот приоткрыт, мимика сглажена | Требуется телефон или другие приспособления для коммуникации |
Внешние проявления бульбарной дизартрии
Бульбарная дизартрия сразу видна.
- Лицо слабое, часто мышцы в парезе, особенно двух нижних третей лица.
- Нередко мимика почти отсутствует.
- Рот приоткрыт
- Язык не удерживается во рту и или почти торчит изо рта или, наоборот, может западать.
- Человек не может его поднять, выдвинуть или направить в сторону.
- Из-за нарушения глотания слюна и слизь стекают (из-за пареза/паралича голосовых связок и неспособности удерживать или отхаркивать мокроту).
- Мышцы слабы. Это касается не только рта и всей зоны горла и гортани. Часто слабеет все тело
О причинах слабости тела речь впереди.
Тренировки при бульбарной дизартрии
Реабилитация строится не по модели «ставим звук», а по схеме восстановления жизнеобеспечивающих функций: дыхание, фонация, глотание, артикуляция.
Восстановление дыхания
Базовая цель — научить пациента управлять фазой выдоха.
Работа идет на три уровня:
- Ритм дыхания. Необходимо научить (взрослого научить заново) ритму вдох-выдох.
Вниманию некоторых «опытных», а поэтому самонадеянных логопедов.
Восстановление дыхания и речевого дыхания при бульбарной дизартрии – это пункт № 1.
- Выдох с фонацией. Короткое, но не резкое «А» или «У» на выдохе, с постепенным увеличением длительности.
- Голосовая фраза. Пациент учится контролировать выдох на 2–3 слова.
Работа с осанкой
Уважаемые логопеды, многие из вас считают, что это не ваша работа.
Но мышца привыкает к своему положению во время тренировки.
Если вы решились брать деньги с клиента с дизартрией, где ваши педагогические навыки бессильны, а требуются навыки тренера-реабилитолога, возьмите на себя ответственность не учителя, а тренера.
Тонус шеи и туловища критически важен: без стабильного положения головы восстановление артикуляции невозможно.
- Постепенная поддержка вертикального положения головы и корпуса.
- Укрепление шейных мышц.
- Использование поз и фиксаторов при занятиях.
Особое внимание:
Без фиксации корпуса и головы стабильное дыхание невозможно.
Поэтому параллельно идет работа с положением тела.
Для логопеда – это правильная (в зависимости от степени дизартрии) укладка пациента.
Независимо от степени, спина во время занятия должна быть ровная.
Зрительный контроль
Важно: упражнения выполняются не «вслепую».
Пациент НЕ ЧУВСТВУЕТ лицо, язык, губы, нёбо, поэтому он смотрит в зеркало или на видео, — в это время формируется зрительно-двигательная связь.
Без зрительного контроля прогресс минимален.
Создание зрительного контроля — необходимый этап, особенно при частичной утрате проприоцепции.
Фонационные упражнения
Цель: запустить голос, не разово, а устойчиво.
Пациенты с бульбарной дизартрией теряют способность замыкать голосовую щель.
Задачи:
- Включение фонации: мягкий и короткий звук с контролем выдоха.
- Динамика голоса: усиление и ослабление (флексии).
- Длительность звука: устойчивое звучание до 10–15 секунд.
- Вибрационная активизация: использование логопедических массажеров, носовых звуков для активации резонаторов.
Артикуляционная гимнастика
Нужно работать с языком, нёбом, щеками губами.
Работают с ними как с парализованной конечностью: что может сделать мышца, она делает сама, чего не может, делает специалист, или сам пациент пассивно.
Речь не о зарядке, а о восстановлении утраченных связей: в зависимости от степени дизартрии, идет пассивная и активная работа по восстановлению.
Например, такие, всем известные упражнения:
— Язык: подъем к альвеолам, оттягивание назад, надувание щек с сопротивлением.
— Нёбо: зевание, фонация «Н», произнесение «А» с вибрацией — стимулируют подъём мягкого нёба.
— Щёки: надувание щек без заломов на лице
– Губы: мычание «М», напряжённое смыкание, вытяжение вперёд, изометрические удержания без заломов на лице.
Бульбарная дизартрия — это неврологическое нарушение. поэтому одной логопедией, к сожалению, не обойтись.
Поэтому, параллельно с логопедом, нужны:
Медикаментозная и физиотерапевтическая поддержка
Медикаменты:
- Антисекреторные препараты при выраженном слюнотечении.
- Миостимуляторы: по показаниям невролога.
Физиотерапия:
- Электростимуляция мышц лица.
- Вибрационная терапия.
- Пневмомассаж и работа с кашлевым рефлексом.
Некоторые отечественные логопеды уже понимают, что физиотерапия является неотъемлемой частью восстановления, и, дополнив свои навыки, используют различные аппараты стимуляции (ведь лучше использовать полупрофессиональные, домашние, чем не использовать их вовсе).
