Когда заходит речь о дизартрии, она должна вестись не о том, какие звуки человек не может произнести, а о том, какие мышцы (в том числе, мимические), нервы и физиологические механизмы не дают сформироваться правильному произношению и звучанию.
«Мой ребенок шепелявит».
Дело не в шепелявости, а в неправильном потоке выдуваемого воздуха (а дышим мы, саркастически скажу, часто). Дыхание вместе с его вдохами и выдохами — это витальная (жизненно необходимая) функция.
Или язык неправильно ложится в звуке.
А язык нужен не только для речи, но , в основном, для глотания (и это тоже витальная функция).
И если неправильно ложится при звуках, не слушается команд мозга при артикуляции, нетрудно догадаться и страшно представить, какой беспредел он чинит во время акта глотания.
Будь то ребенок, у которого не сформировалась нужная связь, или взрослый, у которого она разрушилась.
При дизартрии неважно, кто перед специалистом: ребенок, у которого не сформировалась нужная связь, или взрослый, у которого она разрушилась.
Надо не «научить», а убрать нарушение, которое препятствует.
Да, можно и медведя научить танцевать.
Но медведь к танцам не приспособлен, и никогда не будет танцевать изящно.
А человек к речи приспособлен, и его «глюки» связаны с нарушением (грубым или не очень) функции.
Вот и надо не «учить язычок», а искать, почему он не может сделать то что задано природой.
И это совсем другой уровень работы.
Речь идёт не о названиях форм (если надо, могу предложить еще десятка два), а о том, где именно нарушено движение сигнала от мозга к речевым мышцам.
Каждый тип дизартрии — это, по сути, поиск и отчет о месте поломки.
О важной, и никогда, никем и нигде не затрагиваемой теме «эстетики» дизартрии обязательно будет речь впереди, и очень многословная.
А пока о формах.
Базовые формы дизартрии:
- Бульбарная
Повреждение ядер IX, X, XII пар черепных нервов в продолговатом мозге.
Речь смазанная, с гнусавостью и слабым голосом. Возможна дисфагия и атрофия языка.
Здесь поражена точка запуска моторики. В тяжелых (как мой) случаях, аппарат включается, но ничего не воспроизводит. - Псевдобульбарная
Повреждение корково-ядерных путей (сигнал как бы идёт, но встречает пробку).
Речь напряжённая, как будто раздраженная речь (из-за напряжения спинки языка и голосовых связок).
Иногда наблюдают неуправляемый смех или плач. Важно понимать (особенно родственникам и близким), что это не эмоции, а это рефлекторное проявление.
На Западе эту форму называют спастической.
- Мозжечковая (атаксическая)
Нарушена координация движений. Речь как пьяная, с «пьяными» рывками, нарушенным ритмом, иногда скандированной артикуляцией.
Звук есть, логика есть, но «не туда и не так». - Подкорковые формы (экстрапирамидные)
Здесь возможны два направления:
– Гипокинетическая
Связана с паркинсонизмом. Речь монотонная, тихая, замедленная, с бедной мимикой. Голос гаснет, как будто разряжается аккумуляторный динамик.
– Гиперкинетическая
При этой форме, наоборот, наблюдается лишняя подвижность. Дрожание, судорожные гримасы, нестабильность звуков. Встречается при хорее, дистонии, БАС.
- Корковая
Наименее описанная. Поражение в коре головного мозга, обычно встречается после инсультов. Иногда ее путают (или не путают, а это, действительно, одно и то же?) с апраксией речи (нарушение звукопроизношения, влияющее на способность человека переводить осознанные мысли («речевые планы» в движение артикуляционного аппарата).
Эта форма, самая спорная. — В России ее «на глаз» классифицируют (но не изучают аппаратно), а на Западе о ней спорят. - Смешанные формы
Случаются, когда поражение одновременно задевает различные зоны мозга. Такие нарушения называются смешанными или комбинированными, как, например, комбинированные формы при БАС, рассеянном склерозе, черепно-мозговых травмах.
Или спастико-атаксическая дизартрия или бульбарно-псевдобульбарная дизартрия. .
Две локации — двойной сбой.
Общее и различия в России и в мире
И Россия, и США, и Европа в итоге признают одни и те же формы. Разные названия, разные акценты, но локализация и симптоматика сходятся.
Спастическая = псевдобульбарная.
Вялая = бульбарная.
Атаксическая = мозжечковая.
Гиперкинетическая, гипокинетическая = подкорковые.
Но есть различия — не по сути, а в реализации коррекции
– В России мы видим педагогическую направленность .
Российские логопеды педагогическими методами пытаются корректировать неврологические нарушения.
Это можно сравнить с педагогическим воздействием на радикулит или ишиас…
Честно говоря, можно было бы шутить на эту тему, если бы врач какой-нибудь специализации в России занимался бы этим вопросом вместо логопеда, или, хотя бы вместе с логопедом.
– В США речь идет о нейродегенерации.
– В Азии специалистов интересует, насколько это связано с другими последствиями инсульта.
Локализация дизартрии
Если дизартрия — это сбой передачи сигнала, то классификация — это способ зафиксировать, на каком уровне эта передача сорвалась.
Не для красоты диагноза (для чего отечественные логопеды посылают к незнающим неврологам, вынуждая клиентов тратить деньги впустую).
А чтобы понимать, как это лечить и с чем работать.
Принципы классификации — это то, как специалисты договариваются между собой.
И именно поэтому в руках у специалистов должно быть сразу несколько «языков» описания.
Принцип 1. Локализация нарушения
Классический подход: где именно в нервной системе произошёл сбой:
- Продолговатый мозг — бульбарная
- Корково-ядерные пути — псевдобульбарная
- Мозжечок — мозжечковая
- Базальные ядра — подкорковые (гипо-/гиперкинетическая)
- Кора головного мозга — корковая
- Комбинации локализаций — смешанные формы
В этом подходе есть плюсы — задействование нейрофизиологии и минусы по крайней мере, на данном этапе развития логопедии: не всегда понятно, как это проявляется и как корректировать в речи.
Принцип 2. Неврологический механизм
В более современных системах к локализации добавляют тип нарушения:
- Гипертонус — спастическая речь
- Гипотонус — вялая, смазанная речь
- Дискоординация — атаксическая
- Экстрадвижения (сопутствующие внешние движения) — гиперкинетическая
- Замедление — гипокинетическая
Именно так работает классификация Дарли: она строится на механизме сбоя, а не только на анатомии.
Плюс: помогает выстраивать просодический или акустический и логопедический план.
Минус: требует инструментальной диагностики (что доступно не везде).
Принцип 3. Речевые и неречевые проявления
Некоторые специалисты делят дизартрии ещё и по тому, как они проявляются в быту:
- Нечёткая артикуляция
- Слабая мимика
- Слюнотечение
- Дисфагия
- Нарушения дыхания
- Судорожные гримасы
- Эмоциональные автоматизмы (смех, плач)
Этот подход используется в реабилитации: грамотный логопед смотрит на тело, а не только на произношение звуков. Он важен, когда цель — восстановление, а не просто кодировка диагноза.
Принцип 4. Терминологические перекрёстки
- Псевдобульбарная (Винарская) = спастическая (Дарли)
- Бульбарная (Винарская) = вялая (Дарли)
- Подкорковая (Винарская) = гипер-/гипокинетическая (Дарли)
- Стертая дизартрия (Россия) = не используется на Западе, возможны варианты DCD или Speech Sound Disorder
Эти параллели не всегда очевидны. Но если специалист работает с международной командой или готовит пациента к выезду за рубеж, лучше сверять системы.
Таблица соответствий: Винарская — Дарли
| Принцип классификации | Россия (Винарская) | США (Дарли) | Ключевой механизм |
| Локализация | Бульбарная | Flaccid (вялая) dysarthria | Гипотонус, поражение ядер черепных нервов |
| Псевдобульбарная | Spastic dysarthria | Гипертонус, двустороннее поражение путей | |
| Мозжечковая | Ataxic dysarthria | Дискоординация, атаксия | |
| Подкорковая | Hypo-/Hyperkinetic dysarthria | Экстрапирамидные расстройства | |
| Корковая | (не выделяется отдельно) | Часто путают (или нет?) с апраксией | |
| Смешанная | Mixed dysarthria | Множественные поражения |
Классификации — это не спор между школами, скорее, попытка с разных сторон описать то, что ускользает от одного языка.
Для специалиста важны не только названия. Важно понимать, что стоит за ними — и как это поможет пациенту.
Потому что, если специалист лечит чисто бульбарную по логике чисто псевдобульбарной это просто потеря времени. А для пациента — драгоценного времени и денег.
А когда вообще дизартрию 1,5 года пытаются корректировать методиками, применяемыми в коррекции афазии, как это было со мной за 200 тыс. моих денег с, понятно, что нулевым результатом, — это вопиющая безграмотность логопеда (между прочим без 5 минут доктора наук).
Это и сподвигло меня углубиться в тему.
-
Коррекционные и терапевтические подходы
Если диагноз — это карта поломки, то терапия — это маршрут восстановления.
Но при дизартрии не идёт речь о «вернуть как было». Речь о другом:
— переучить мышцы,
— перенаправить сигналы,
— перестроить дыхание, интонацию, артикуляцию,
и — главное — переосмыслить саму функцию речи. Не как звуковую оболочку. А как моторную задачу, подконтрольную мозгу.
Принцип 1. Междисциплинарность
Восстановление при дизартрии — не прерогатива одного специалиста.
Это треугольник:
- невролог: фиксирует локацию поражения и контролирует медикаментозную базу
- логопед: выстраивает занятия моторной коррекции
- нейрофизиолог/физиотерапевт: отслеживает перераспределение сигнала и вторичные реакции
Если кто-то из них выпал — коррекция очень сильно замедляется.
Принцип 2. Не форма, а функция
Нет универсального «метода при дизартрии». Есть диагноз, этиология и тип дизартрии — и от них отталкиваются.
То, что работает при вялой форме (бульбарной), противопоказано при спастической (псевдобульбарной).
Главный вопрос: что мешает говорить — слабость, тонус или координация? Ответ на него — это половина терапии.
Задача логопеда при этом
Коррекционные практики логопеда при дизартрии — это не «повторяй за мной».
Это переучивание мышц на новый способ движения.
Артикуляционная работа
- Стимуляция мышц языка, губ, мягкого нёба
- Отработка плавности и чёткости движений
- Микропаузы, ритм, фиксация переходов между звуками
Особенно в спастических формах: работа — против зажатости.
Во вялых, наоборот, включение в тонус.
Работа с дыханием
Речь — это не выдох. Это воздух, выдыхаемый в нужный момент, с нужным давлением.
- Упражнения на фазу вдоха-выдоха
- Контроль за речевым выдохом
- Подключение дыхания к интонации
Без дыхания не будет фразы.
Интонация и просодика
Восстановление интонационного рисунка — это как музыка:
- Работа над ударением, паузами, высотой голоса
- Визуализация ритма через тактильные или визуальные средства
Просодика особенно важна при гипокинетических и атаксических формах, где речь теряет музыкальность.
Биологическая обратная связь и технологии
Нейрологопедия сегодня — это не только зеркальце и палочка.
Используются:
- Биологическая обратная связь (БОС): пациент видит на экране свою мимику, дыхание, движение языка.
- Программы типа SpeechViewer, Biofeedback Systems — визуализация звучания, темпа, тональности
- МРТ, ЭНМГ, ТМС: для уточнения глубины поражения, нейростимуляции и контроля динамики
Без технологий можно долго идти наощупь. Технологии позволяют работать точечно.
Медикаментозная поддержка
Логопед не назначает препараты. Поэтому или логопеду нужно знать неврологию, или дружить с неврологами, или нужно пациенту параллельно надо наблюдаться у невролога.
Потому что леводопа (при паркинсонизме), миорелаксанты (при спастике), антихореические препараты меняют поведение мышц, а значит, влияют на эффективность логопедической работы.
И все же при дизартрики главное не исправить произношение. Произношение — это финальный продукт.
Настоящая цель — настроить всю моторную цепочку, чтобы произношение могло воспроизводиться физически и физиологически.
